Formulaire de demande circonflexe - Prêt-pour-bouger

DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER

circonflexe – Prêt-pour-bouger

IMPORTANT : Avant de remplir le formulaire, vous devez télécharger le tableau de prévisions budgétaires et l’enregistrer sur votre ordinateur. Il vous sera demandé de le téléverser, dûment rempli, à la fin du formulaire de demande.

*Notez qu’après le 19 janvier 2026, 12 h (midi), il ne sera plus possible d’envoyer votre formulaire, même si vous aviez déjà commencé à le remplir auparavant.

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Politique de confidentialité

Acceptez-vous que vos informations personnelles soient traitées comme indiqué ci-dessous?*

Le Conseil Sport Loisir de l’Estrie accorde une grande importance à la protection de votre vie privée et à la sécurité de vos données personnelles. Devant l’émergence de moyens de communication numériques, il est primordial d’appliquer une politique de transparence générale sur nos méthodes de capture, d’utilisation et de communication de vos informations.

La politique de confidentialité du Conseil Sport Loisir de l'Estrie a pour but de vous informer sur les types de données que nous collectons à votre sujet via www.csle.qc.ca, la manière dont nous les utilisons, les raisons pour lesquelles nous les collectons et les droits dont vous disposez.

Pour consulter la politique, visitez le www.csle.qc.ca/politique-de-confidentialite.

En aucun cas, le Conseil Sport Loisir de l’Estrie ne récoltera vos informations personnelles sans avoir au préalable obtenu votre consentement. Cependant, si vous décidez de nous fournir des renseignements personnels via un formulaire en ligne, il s’agit pour nous de la manifestation de votre consentement à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels.

J’accepte la politique de confidentialité

Informations générales

Type d'organisation*

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Nom de l'organisation*

Adresse*

Adresse postale Ville Code postal

Nom et prénom de la personne responsable de la demande*

Courriel*

Téléphone*

Détails du projet

Titre du projet*

Quelle est la nature du projet?*

Nouveau point de service circonflexe

Maintien ou bonification d’un point de service déjà intégré au réseau circonflexe

Type de point de service circonflexe :*

Unité mobile

Comptoir de prêt sur un site de pratique (là où les équipements seront utilisés)

Comptoir de prêt hors site (ailleurs qu’au(x) lieu(x) d’utilisation)

Libre-service

Lieu(x) de réalisation du projet*

Clientèle prioritairement ciblée par le projet (3 maximum)*

Groupes et événementiel

Personnes handicapées

Famille

Jeunesse

Aîné(es)

Personnes imigrantes

Personnes à faible revenu

Tous ces choix

Types d’équipements proposés par le point de service :*

Sports nautiques (ex. : canot, kayak, planche à pagaie, etc.)

Équipement de camping (ex. : tente, sac de couchage, brûleur, vaisselle, etc.)

Équipement de randonnée (ex. : crampons, sac à dos, bâtons de marche, etc.)

Équipement d'entraînement (ex. : poids, haltères, etc.)

Équipement de skatepark et/ou pumptrack (ex. : BMX, trottinette, etc.)

Équipement récréatif (ex. : mölky, pétanque, spikeball, etc.)

Équipement adapté

Sports de raquette (ex. : badminton, tennis, pickleball, etc.)

Sports d'équipe (ex. : soccer, baseball, football, etc.)

Sports d'hiver (ex. : patins à glace, raquettes, skis de fond, traîneau, etc.)

Sports cyclistes (ex. : vélo, matériel de vélo, etc.)

Réalisation du projet entre le 9 février 2026 et le 31 mars 2027

Quel est le montant demandé?*

Projet local : 500 $ à 8 999 $ (nouveau projet seulement)

Projet supralocal : 9 000 $ à 30 000 $ (nouveau projet seulement)

Projet régional : maximum 75 000 $ (nouveau projet seulement)

Phase 1 - moins de 3 000 $ : jusqu’ à 1 100 $ (déjà partenaire circonflexe)

Phase 1 - entre 3000 $ et 7 499 $ : jusqu’à 2 500 $ (déjà partenaire circonflexe)

Phase 1 - entre 7 500 $ et 25 000 $ : jusqu’ à 5 000 $ (déjà partenaire circonflexe)

Phase 1 - plus de 25 000 $ : jusqu’à 18 500 $ (déjà partenaire circonflexe)

En quoi votre projet correspond-t-il à un projet supralocal ou régional (voir Guide de dépôt pour référence) (maximum 300 mots)*

Description générale de votre projet (maximum 200 mots)*

Veuillez décrire comment votre projet répond au critère IMPACT, basé sur la stratégie régionale circonflexe (se référer au Guide du dépôt) (maximum 300 mots)*

Veuillez décrire comment votre projet répond au critère STRUCTURANT, basé sur la stratégie régionale circonflexe (se référer au Guide de dépôt) (maximum 250 mots)*

Veuillez décrire comment votre projet répond au critère COLLECTIF, basé sur la stratégie régionale circonflexe (se référer au Guide de dépôt) (maximum 250 mots) **

Veuillez décrire comment votre projet répond au critère INNOVANT, basé sur la stratégie régionale circonflexe (se référer au Guide de dépôt) (maximum 150 mots)*

Dans l’opération de votre projet, avez-vous l’intention de faire appel au service d’ambassadeur(rice)?*

Oui

Non

Décrire le type d’expertise recherché*

Conseils sur l'achat d’équipement et/ou utilisation

Service d’entretien du matériel

Encadrement d’activité (animation)

Toutes ces expertises

Quelles actions et/ou stratégies avez-vous prévues pour assurer la pérennité de votre projet une fois l’accompagnement circonflexe terminé?*

Veuillez présenter brièvement l’échéancier de réalisation du projet et de la planification, jusqu’à la mise en service.*

Déposez ici tout document nécessaire à la compréhension de votre projet (résolution, lettre d'engagement des partenaires, lettre d'appui, etc.)

Déposez les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : pdf, png, jpg, jpeg, docx, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Veuillez déposer le tableau budgétaire téléchargé préalablement, dûment rempli.*

Veuillez compléter la colonne ''Réel''

Déposez les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : xlsx, Taille max. des fichiers : 128 MB, Max. des fichiers : 1.

4. Déclaration d'engagement

Déclaration d'engagement*

Si l’aide est accordée à notre organisation, nous nous engageons à utiliser les fonds tel que prévu et à respecter les exigences. Si pour une raison majeure, nous étions dans l’impossibilité de respecter notre engagement, nous nous engageons à communiquer avec le Conseil Sport Loisir de l’Estrie pour prendre entente sur la procédure à suivre.

Dans le cadre de la réalisation du projet, notre organisation s’engage à mentionner la contribution du ministère de l’Éducation et du Conseil Sport Loisir de l’Estrie dans tous les documents publicitaires et promotionnels, quel que soit le médium utilisé, tel qu'indiqué dans le protocole de visibilité : https://csle.qc.ca/a-propos/protocole-de-visibilite/ (ex. : publicité, site web, médias sociaux, dépliant, etc.).

J'accepte les conditions*